Enfermedad arterial periferica oclusiva / Peripheral arterial occlusive disease

La enfermedad arterial periférica oclusiva, causada principalmente por la aterosclerosis, tiene una elevada morbilidad, en especial en el anciano. Su manifestación clínica principal, en su etapa temprana, es la claudicación intermitente. En esta revisión se analizan los aspectos más importantes para el estudio y manejo de la claudicación intermitente, que incluye datos epidemiológicos, factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, niveles elevados de fibrinógeno y de homocisteína), historia natural, cuadro clínico, métodos diagnósticos, diagnóstico diferencial, tratamientos dirigidos a modificar los factores de riesgo (programa de ejercicios y terapia farmacológica) y manejos quirúrgicos (endovascular o cirugía de revascularización) que mejoren la calidad de vida y conserven la integridad del miembro afectado.

Factores de crecimiento en el tratamiento de úlceras en pacientes diabéticos. Mitos y realidades / Growth factors in treatment of foot ulcers in diabetic patients. Myths and realities

Las úlceras neuropáticas de los pies en los pacientes diabéticos se pueden presentar hasta en 10 por ciento de ellos y tienen una recurrencia a cinco años del 70 por ciento. La infección, isquemia y trauma repetido pueden contribuir al desarrollo de úlceras crónicas en este grupo de pacientes que además presentan como característica alteraciones en los procesos básicos de la cicatrización. Una de estas alteraciones es la disminución de factores de crecimiento de las úlceras crónicas. Se han identificado diversos factores de crecimiento en la reparación de tejidos entre los cuales se encuentra el factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento transformante beta, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento tipo insulina. Estos factores se han estudiado en úlceras de pacientes diabéticos de diferentes etiologías, sin embargo, los mejores resultados han sido observados en úlceras neuropáticas.Algunos de estos como el factor de crecimiento derivado de plaquetas ha sido estudiado incluso en ensayos clínicos fase III y aceptados por la FDA para su aplicación clínica en este tipo de padecimientos. Otros como el factor de crecimiento epidermoide ha demostrado ser útil o incluso superior a otros, sin embargo, aún son pocos los estudios clínicos controlados que demuestran lo anterior. El uso de factores de crecimiento en las úlceras neuropáticas y crónicas de diabéticos es una alternativa más en el manejo de esta compleja patología.

Anatomía vascular patológica / Vascular pathologic anatomy

La enfermedad vascular periférica es una de las manifestaciones de la enfermedad generalizada denominada ateroesclerosis. Esta enfermedad es la principal causa de infarto cardiaco, evento cerebral y gangrena de las extremidades, y es la responsable de casi 50 por ciento de todas las muertes en el mundo occidental. Los primeros síntomas de la enfermedad arterial obstructiva se desarrollan generalmente cuando existe un estrechamiento del 50 por ciento de la luz vascular. Dos Santos estableció que la cirugía vascular reconstructiva "es la cirugía de ruinas", este concepto explica el éxito de la cirugía vascular en la enfermedad aterosclerosa del segmento femoropoplíteo y distal.

Derivación femoropoplítea en el adulto mayor ¿Es el politetrafluoroetileno una prótesis aceptable? / Femoropopliteal bypass in elder patients is the polytetrafluoroethylene an acceptable prosthesis?

Objetivo: Informar la experiencia obtenida durante los últimos 10 años en derivación arterial femoropoplítea con prótesis sintética anillada de PTFE en el adulto mayor con isquemia crítica, atendidos en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre.Antecedentes: El adulto mayor ha incrementado su población en el mundo. La edad no debería considerarse contraindicación para la revascularización infrainguinal. Pacientes y métodos: Treinta pacientes fueron revascularizados en el segmento femoropoplíteo con PTFE anillado. De 1990 al 2000 fueron analizados en forma retrospectiva y prospectivamente 20 hombres y 10 mujeres, la edad varió de 58 a 86 años, con promedio de 71.4 años. Los factores de riesgo fueron diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial. Las indicaciones quirúrgicas fueron ausencia de pulsos distales, dolor de reposo, ulceración y necrosis.Resultados: Derivación femoropoplítea por arriba de la rodilla en cuatro y debajo de la rodilla en 26 pacientes. No hubo mortalidad durante el primer año. Los pacientes fueron examinados cada cuatro semanas durante los tres primeros meses después de la operación y cada tres meses posteriormente. La permeabilidad de la prótesis se confirmó por la presencia de pulsos y el registro de presión en el tobillo. Tres prótesis fallaron y dos pacientes murieron en un total de 30 puentes. El salvamento de la extremidad y la permeabilidad en el primer año fue del 83 por ciento. Conclusión: Aunque la permeabilidad de la prótesis no es tan satisfactoria como el de la vena autóloga, el porcentaje de salvamento justifica un abordaje agresivo en el adulto mayor para una derivación infrapoplítea con prótesis anillada de PTFE cuando una extremidad se encuentra amenazada y su vena no está disponible o en pacientes con factores de riesgo.

Abordaje retroperitoneal en aneurismas de aorta abdominal / REtroperitoneal approach in abdominal aortic aneurysm

El abordaje retroperitoneal izquierdo para el manejo de aneurismas de aorta abdominal ofrece ventajas técnicas, menor morbimortalidad, y menores costos de hospitalización.Objetivo: Reportar la experiencia del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, en el manejo de aneurismas de aorta abdominal con abordaje retroperitoneal. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, observacional, comparativo, del 1º de marzo de 1995, al 1º de junio de 2000, se operaron 45 pacientes con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal, 10 pacientes se abordaron por vía retroperitoneal, por tener indicaciones para el mismo y 10 por vía transperitoneal elegidos en forma aleatoria, se aplicó prueba estadística de Mann-Whitney (Wilcoxon), y de Moses. Resultados: No se observaron diferencias en sangrado transoperatorio y número de paquetes globulares transfundidos, tiempo de pinzamiento mayor en el grupo retroperitoneal, no existió diferencia en el tiempo quirúrgico total para los dos grupos (p 0.089), el tiempo de intubación en el grupo retroperitoneal fue de 30 horas, y los del grupo transperitoneal de 53.4 horas (p 0.043); el inicio de vía oral en los pacientes del grupo transperitoneal fue de 4.5 días y para el retroperitoneal de 1.8 días (p 0.002). Las complicaciones en ambos grupos no fueron significativas, el tiempo de estancia en UCI fue menor (p 0.03).Conclusiones: El abordaje RP es el procedimiento de elección en pacientes con indicaciones establecidas ofreciendo menor tiempo de apoyo ventilatorio, inicio temprano de la vía oral y menor tiempo de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Iatrogenia vascular en pacientes pediátricos / Iatrogenic pediatric vascular trauma

Las lesiones vasculares en pacientes de edad pediátrica, representan un reto para el cirujano vascular. El objetivo del trabajo es reportar la experiencia del CMN 20 de Noviembre ISSSTE, en el manejo de lesión vascular iatrogénica en pacientes pediátricos, en el periodo comprendido del 28 de julio de 1998 al 1 de julio de 1999. Se operaron 6 pacientes con edades de 4 meses a 11 años; con lesión vascular secundaria a venodisección en dos casos, cateterismo cardiaco dos, cirugía ortopédica, y apendicectomía un caso respectivamente. La recuperación de pulsos periféricos se obtuvo en cuatro pacientes, en un paciente con trombosis distal se realizó amputación supracondílea y un paciente falleció por falla orgánica múltiple. El diagnóstico y tratamiento oportuno es lo que hace la diferencia entre amputación y salvamento de extremidad.

Manejo endovascular para aneurisma poplíteo / Endovascular management for popliteal aneurysm

El objetivo es reportar un caso y revisión de la literatura de un aneurisma poplíteo tratado exitosamente con prótesis sintética tipo Passager de Boston Scientific Corporation. Colocado en el V Curso Internacional teórico- práctico de cirugía endovascular organizado por el Hospital Militar Regional de Guadalajara, México. El aneurisma de la arteria poplítea es el más frecuente a nivel periférico y representa el 70 por ciento de todos los aneurismas. El paciente es masculino de 53 años de edad, cubano, hipertenso con gota y diabetes mellitus. Tenía antecedentes de fumador intenso y alcoholismo social. Inició su padecimiento al presentar isquemia arterial aguda de miembro pélvico derecho e ingresó a hospital privado el día 8 de mayo de 1998. La arteriografía demostró aneurisma poplíteo sacular derecho, y del lado izquierdo aneurisma poplíteo fusiforme sin compromiso vascular de esta extremidad y segmento aortoiliaco sin aneurisma. El manejo quirúrgico fue trombectomía proximal y distal, aneurismectomía poplítea derecha e interposición de segmento venoso autólogo, así como fasciotomías ipsilaterales. Ingresó al Centro Médico 20 de Noviembre ISSSTE por infección del grupo muscular tibial anterior y necrosis del primer dedo del pie derecho, por lo que se realizó amputación abierta del dedo. Se usaron antibióticos de amplio espectro, anticoagulación sistémica. Evolucionó con mejoría, y limitación física a la deambulación. Debido a que el paciente rehusó cirugía abierta, el 18 de junio 1999 en la extremidad inferior izquierda se colocó férula endoluminal, siendo egresado al día siguiente con pulsos distales presentes y sin claudicación. Actualmente a los 9 meses de posoperatorio se encuentra asintomático, con registro de Doppler de onda continua y dúplex de control permeable. Conclusión: La terapia endovascular es una buena alternativa de manejo en el paciente con aneurisma de la arteria poplítea, reduciendo la morbilidad y estancia hospitalaria. Sin embargo, se debe vigilar estrechamente la permeabilidad de la extremidad en su seguimiento, mantener un control metabólico y eliminar el hábito de fumar.

Revascularización a la arteria peronea / Revascularization of peroneal artery

Objetivo: Reportar la experiencia en la derivación a la arteria peronea con vena safena reversa. Antecedentes: Frecuentemente la arteria peronea es el único vaso tibial permeable, especialmente en pacientes diabéticos quienes presentan una enfermedad oclusiva avanzada. Material y métodos: Durante un periodo de 9 años, más de 142 derivaciones arteriales fueron realizadas para salvamento de extremidades en nuestro hospital. Catorce pacientes fueron revascularizados por isquemia crítica. Las indicaciones quirúrgicas fueron; dolor de reposo 12 (85 por ciento), úlceras isquémicas 10 (71 por ciento), gangrena 6 (42 por ciento). La edad promedio fue de 68 años, 8 hombres y 6 mujeres. Los factores de riesgo fueron: diabetes mellitus 10, hipertensión 12, historia de enfermedad coronaria 6, tabaquismo 14. Previo a la revascularización todos los pacientes tuvieron en riesgo de perder la extremidad. El acceso quirúrgico fue abordaje lateral fibulectomía 5, abordaje lateral sin fibulectomía 6, vía medial posterior 3. Todas las anastomosis proximales fueron de la arteria poplítea. Resultados: Tres pacientes requirieron amputación mayor dentro de los 30 días después de revascularizados. Ellos tuvieron una arteria peronea con longitud menor de 10 cm, diámetro menor de 2 mm, escasa o ausente circulación colateral demostrada arteriográficamente. Salvamento de extremidad 78 por ciento a un año, sin mortalidad operatoria. Permeabilidad a 3 años del 57 por ciento, tres muertes tardías debidas a infarto del miocardio. Conclusiones: La revascularización de la arteria peronea es una alternativa para evitar una amputación mayor. El abordaje quirúrgico no altera la permeabilidad.

Tres años de experiencia en el manejo de la enfermedad aorto-iliaca en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre / Three year experience in the management of aorto-iliac disease at Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

Se evaluaron los resultados obtenidos en el manejo quirúrgico de los pacientes con enfermedad aorto-iliaca obstructiva tratados en el CMN 20 de Noviembre ISSSTE. De junio de 1995 a junio de 1998 se operaron 20 pacientes; quince masculinos (75 por ciento) y cinco femeninos (25 por ciento), con una variación de edad de 48-74 años (media 66.3 años). Factores de riesgo: tabaquismo 90 por ciento, diabetes mellitus 65 por ciento, hipertensión arterial 40 por ciento, cardiopatía isquémica 20 por ciento. Indicaciones de cirugía-isquemia crítica 14 pacientes (70 por ciento) y claudicación intermitente incapacitante 6 pacientes (30 por ciento). A todos los pacientes se les realizó derivación aorto-bifemoral. Cinco pacientes (20 por ciento) con enfermedad aorto-iliaca tipo III requirieron derivación secuencial distal, 3 a la arteria poplítea por debajo de la rodilla y dos a la tibial anterior. El tiempo quirúrgico promedio fue de 4.15 horas con pinzamiento aórtico promedio de 42.7 min. En el grupo de pacientes con isquemia crítica la mortalidad operatoria fue de 21 por ciento (3 pacientes) por infarto agudo al miocardio (AIM) en un paciente, coagulopatía en otro, e insuficiencia renal aguda e infarto agudo al miocardio en el tercero. A los pacientes a quienes se realizó derivación distal ninguno falleció y los injertos continúan permeables. En el grupo de pacientes operados por claudicación intermitente incapacitante se presentó mortalidad en un paciente (16 por ciento), ocasionado por infarto agudo al miocardio. Durante el seguimiento de 2-38 meses (22.2 meses), fallecieron 2 pacientes uno por cáncer (Ca) broncopulmonar y otro por neuroinfección. En los 14 pacientes vivos sus prótesis permanecen clínicamente y por Doppler permeables.

Complicaciones asociadas al uso del balón intraaórtico de contrapulsación / Complications associated with use of intra-aortic counterpulsation ballon pump

Introducción. Desde 1967 Kantrowitz introdujo el balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) para su uso clínico. Objetivo. Evaluar la incidencia y tipo de complicaciones en pacientes sometidos a revascularización aortocoronaria, analizando la técnica quirúrgica a través del agujero obturador y reportar el primer caso en México de paraplejía secundaria al uso de BIACP. Material y métodos. Sesenta pacientes ameritaron el uso del BIACP, reportando 3 pacientes complicados: dos desarrollaron seudoaneurismas, isquemia crítica de la extremidad e infección, el otro presentó infección, síndrome compartamental e isquemia asociada a paraplejía irreversible. Las tres casos se manejaron con una derivación extranatómica a través de agujero obturador. Resultados. Dos pacientes salvaron su extremidad y el tercero ameritó una amputación supracondílea secundaria al proceso neurisquémico, representando el 5 por ciento. Conclusiones: La enfermedad coronaria se asocia en 67 por ciento a enfermedad vascular periférica, proponemos una evaluación estricta y rutinaria en todos los pacientes con cardiopatía isquémica que van a ser revascularizados. Las derivaciones vasculares extraanatómicas son una buena alternativa, individualizando cada paso

Evaluación de la prótesis de poliuretano como acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal crónica / Poliuretano graft: evaluation like vascular access in chronic renal failure patients

Introducción: Los pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentran en programas de hemodiálisis requieren un acceso vascular permeable a largo plazo. Objetivo: Evaluar la prótesis de poliuretano ®THORATEC¼ como alternativa en pacientes de difícil acceso vascular para hemodiálisis. Material y métodos: De enero de 1994 al 31 de mayo de 1997, se realizaron 20 fístulas arteriovenosas internas con prótesis de poliuretano en 16 pacientes como última alternativa. Diez del sexo femenino y seis masculinos, con una media de 49.5 años. La evaluación preoperatoria fue maniobra de Allen, del torniquete, llenado capilar y temperatura de la extremidad. Se realizó registró Doppler continuo pulsado en todos los casos. La técnica operatoria varió de acuerdo al sitio anatómico, siendo el más frecuente al antebrazo izquierdo, se usaron miembros inferiores como último recurso. Resultados: Se colocaron 20 fístulas arteriovenosas internas en forma de asa con prótesis de poliuretano, 18 con diámetro de 6 mm y dos de 5 mm; la punción temprana fue en los primeros 7 días con un promedio de 72 horas postquirúrgicas, se realizaron de 8 a 12 sesiones mensuales de hemodiálisis, obteniéndose flujos superiores de 300 mL/min, permitiendo llevar a cabo la hemodiálisis en un tiempo promedio de 4 horas. El manejo profiláctico con antimicrobianos fue selectivo contra estafilococos y bacterias gram negativoas. Los índices de permeabilidad fueron: edema de la mano, equimosis postpunción, infección y atrapamiento nervioso. Siete pacientes murieron en el curso del seguimiento por la evolución natural de su enfermedad. Conclusión: La prótesis de poliuretano es un material no absorbible, con un costo accesible y permeabilidad aceptable a mediano plazo

Sustitución valvular mitral: factores de riesgo operatorio / Mitral valve replacement surgery risk factors

Se realizo un estudio retrospectivo de 169 pacientes intervenidos de sustitución valvular mitral (SVM) para investigar los factores asociados con la mortalidad operatoria. Hubo 20 muuertes (11.8 por ciento). De ellos, ocho muurieron como consecuencia de bajo gasto cardiaco,siete por problemas técnicos, tres de mediastinitis y dos por falla multisistémica.De dieciocho característicasanalizadas las más importantes identificadas como factores de riesgo fueron:1) Las etapas avanzadas de la clase funcional de la New York Heart Association(NYHA) (p0.001).2) El tipo de valvulopatía mitral, sea que se trate de estenosis, insuficiencia predominante o doble lesion (p0.001).3) El antecedente de cirugía de la valvula mitral,(p 0.001).4) La fibrilación auricular,(p0.01)y5) La edad del paciente (p 0.01).La identificación de estos factores clínicos junto conn la valoración precisa de la reserva miocárdica quizás por mejores metodos de los que se dispone actualmente,deben permitir al cardiólogo y al cirujano el tomar una decisión racional en lo relativo al momento más oportuno para realizar la SVM por lo menos en lo que se refiere a la mortalidad operatoria.